2022학년도 수성대학교 시간제등록생 지원서

학기구분	□ 1학기	□ 2학기	해당 학기에“V”체크
지원과목	□ 보육실습	□ 사회복지현장실습
성 명	한글		사 진 (3 × 4)
영문
주민등록번호							-
주 소	(도로명)
핸드폰		자택/직장
e-mail
추가연락처	성명		관계		휴대폰
최종학력	출신고교	년 월 일 고등학교 졸업(예정)
검정고시	년 월 일 회차
출신대학	년 월 일 대학(교) 졸업(예정) 전공
지원경로	□인터넷검색 □타교육기관 □추천 □기타 ( )	추천인(기관)
위 기재 사항은 틀림이 없으며 본인은 수성대학교 시간제 등록 과정에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.
년 월 일 지원자 성명: (서명) 수성대학교총장 귀하
※표가 있는란은 기재하지 마세요.	수험번호	※
접 수 자	※ (서명)

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서(학습자)

수성대학교 시간제에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

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○거부에 따른 불이익 : 위 항목은 학점인정 등에 관한 법률 시행령 제19조의2에 의거 학습자등록 및 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학습자등록 및 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

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수집구분	수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
필수	[필수항목] 이름, 생년월일, 성별, 학번, 비밀번호, 연락처	본인식별절차, 공지사항, 서비스 정보의 제공 등	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 준영구 보관
필수	응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관, 학력사항)	자격 확인
선택	※제공하시는 선택정보에 체크하여 주시기 바랍니다. □사진 □주소 □e-mail	공지사항, 서비스 정보의 제공, 관련자료 발송 등

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□동의함.	□동의하지 않음.

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개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
교육부

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○거부에 따른 불이익 : 위 항목은 학점인정 등에 관한 법률 시행령 제19조의2에 의거 학습자등록 및 학점인정 신청에
반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학습자등록 및 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

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국가평생교육진흥원	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 최종학력, 최종출신교, 자격증관련정보, 수강과목, 성적, 제적확인서	학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
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□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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성    명 :	(서명)