(보육실습 대상자 작성용)

보육실습 신청서

□수성대학교 시간제등록					학년도 학기
실 습 생 정 보
학 번			성 명
보육실습 기 간	1차	년 월 일 ~ 년 월 일
	2차	년 월 일 ~ 년 월 일
주 소	(우편번호)
실 습 생 연 락 처	휴대폰: 유선: 직장:
이 메 일
보 육 실 습 기 관 정 보
기 관 명	(정원 : 명)			원 장
기관유형	① 국공립보육 ( ) ② 법인보육 ( ) ③ 직장보육 ( ) ④ 가정보육 ( ) ⑤ 부모협동 ( ) ⑥ 민간보육 ( ) ⑦ 유치원 - 교육과정과 방과 후 과정 운영 ( )
평가인증 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일
기관주소	(우편번호)
기 관 전화번호			Fax
보육실습 지도교사			교사자격	□ 보육교사 1급 □ 유치원정교사 1급

수성대학교총장 귀하