사회복지현장실습 신청서

20  학년도

□ 1학기

□ 2학기

해당학기 “V” 체크

성  명

주민등록번호

-

주  소

(도로명)

학번

성별

남(   )  여(   )

휴대폰

E-mail

이수한

전공과목

*증빙서류제출

(성적증명서)

필수 4과목 체크(V)

• 사회복지개론       (    )   • 사회복지정책론      (    )

• 사회복지법제       (    )   • 사회복지실천론      (    )

• 사회복지실천기술론 (    )   • 사회복지조사론      (    )

• 사회복지행정론     (    )   • 인간행동과 사회환경 (    )

• 지역사회복지론     (    )

선택 2과목 체크(V)

(과목명 없을 시

기타에 직접 기재)

• 사회복지윤리와철학 (    )   • 프로그램개발과평가(    )

• 가족복지론         (    )   • 아동복지론(    )

• 기타(                                                        )

실습희망기관

실습기관명

실습기관 연락처

실습기관 주소

(도로명)

실습 지도자 성명

실습 지도자 휴대폰

지도자 자격 급수

(자격번호)

□ 1급자격소지 3년 이상 실무경력

□ 2급자격소지 5년 이상 실무경력

제     -           호

해당 사항에 “V” 체크

실습기간

직접

년       월      일  ~        년       월      일 (        시간)

실습기간

간접

년       월      일  ~        년       월      일 (        시간)

현장실습

기    간

세부일시

예) 00월00일(월)~00월00일(금)

09~18시/ 5일*8시간=40시간

00월00일(월)~00월00일(금)

09~18시/ 5일*8시간=40시간

00월00일(월)~00월00일(금)

09~18시/5일*8시간=40시간

(총 160시간)

(필수 작성)

20  년     월     일

신 청 자:		(서명)
지도교수:		(서명)

수성대학교총장 귀하